టొరంటో విశ్వవిద్యాలయంలో ప్రొఫెసర్ ఎమెరిటస్ డాక్టర్ షూ లీ చేత పీడియాట్రిక్ నిపుణులు మరియు నియోనాటాలజిస్టుల విశిష్ట ప్యానెల్ సమావేశమైంది, దోషిగా ఉండటానికి ఉపయోగించే వైద్య ఆధారాలను సమీక్షించడానికి లూసీ లెట్బీ. ఏడుగురు శిశువులను హత్య చేసి, మరో ఏడుగురిని హత్య చేయడానికి ప్రయత్నించినందుకు ఆమె 15 జీవిత ఖైదులను అందిస్తోంది.
ప్రపంచంలోనే అత్యంత సీనియర్ నిపుణులలో ర్యాంకు పొందిన ప్యానెల్ సభ్యులు, ఇంపీరియల్ కాలేజ్ లండన్లో నియోనాటల్ మెడిసిన్ ప్రొఫెసర్ నీనా మోడీ; మైఖేల్ నార్మన్, కరోలిన్స్కా ఇన్స్టిట్యూట్లో సీనియర్ వైద్యుడు మరియు ఇంటర్నేషనల్ సొసైటీ ఆఫ్ ఎవిడెన్స్-బేస్డ్ నియోనాటాలజీ వ్యవస్థాపకుడు; మరియు ఆన్ స్టార్క్, హార్వర్డ్ మెడికల్ స్కూల్లో పీడియాట్రిక్స్ నివాసంలో ప్రొఫెసర్.
ప్రతి శిశువుకు కేసు నోట్లను ఇద్దరు నిపుణులు స్వతంత్రంగా పరీక్షించారు, తరువాత వారు తమ నివేదికలను కుర్చీకి పంపారు. వారి అభిప్రాయాలు భిన్నంగా ఉంటే, ప్యానెల్ యొక్క మూడవ సభ్యుడు కేసును సమీక్షించారు మరియు ఏకాభిప్రాయ వీక్షణకు చేరుకుంది. ప్యానెల్ ఒప్పందం ప్రకారం పనిచేసింది, వారు లెట్బీకి మొగ్గు చూపారా లేదా అనే దానిపై వారి పరిశోధనలు విడుదల అవుతాయి.
బేబీ వన్
పసికందు తన సిరలోకి కాథెటర్ ద్వారా గాలిని ఇంజెక్ట్ చేయడంతో, గాలి ఎంబాలిజం – రక్త నౌకను నిరోధించే గాలి బుడగ – ఇది కూలిపోతుంది, ఇది కూలిపోవడానికి, చర్మం యొక్క రంగు మరియు మరణాన్ని తగ్గించడం.
నిపుణుల ప్యానెల్ ఎటువంటి ఆధారాలు లేదా వాయు ఎంబాలిజం కనుగొనలేదు మరియు శిశువు మరణానికి థ్రోంబోసిస్ కారణమని పేర్కొంది.
బేబీ ఫోర్
ఆడపిల్ల బేబీ వన్ మాదిరిగానే మరణించినట్లు ఆరోపణలు వచ్చాయి, అవి ఒక ఇంట్రావీనస్ రేఖలోకి గాలిని ఇంజెక్ట్ చేయడం, ఇది గాలి ఎంబాలిజానికి దారితీసింది, దీని ఫలితంగా పతనం, చర్మం మరియు మరణం యొక్క అసంబద్ధత.
బేబీ ఫోర్ దైహిక సెప్సిస్, న్యుమోనియా మరియు వ్యాప్తి చెందిన ఇంట్రావాస్కులర్ కోగ్యులేషన్తో మరణించిందని ప్యానెల్ తేల్చింది, ఇక్కడ ప్రసరణ వ్యవస్థ అంతటా రక్తం గడ్డకట్టబడుతుంది. గర్భధారణలో తల్లికి యాంటీబయాటిక్స్ వచ్చి ఉండాలి అని ప్యానెల్ తెలిపింది. పిల్లవాడు జన్మించినప్పుడు ఆమె శ్వాసకోశ బాధలో ఉందని మరియు యాంటీబయాటిక్స్ మరియు తదుపరి చికిత్సను ప్రారంభించడంలో ఆలస్యం జరిగింది. ఎయిర్ ఎంబాలిజం యొక్క ఆధారాలు లేవు.
బేబీ సిక్స్
ఇన్ఫ్యూషన్ బ్యాగ్ ద్వారా సింథటిక్ ఇన్సులిన్ ఇచ్చిన తరువాత బేబీ సిక్స్ మరణించిందని కోర్టు విన్నది.
సెప్సిస్, అకాల పుట్టుక మరియు సరిహద్దులు గర్భంలో పేలవమైన పెరుగుదల కారణంగా బాలుడికి సుదీర్ఘ హైపోగ్లైకేమియా లేదా తక్కువ రక్తంలో చక్కెర ఉందని నిపుణులు కనుగొన్నారు. అతను హైపోగ్లైకేమియా కోసం తక్కువ వైద్య సంరక్షణ పొందాడు.
బేబీ ఏడు
ఆడపిల్ల ఉద్దేశపూర్వకంగా ఓవర్ఫెక్ట్ అయిన తరువాత మరియు నాసోగాస్ట్రిక్ ట్యూబ్ ద్వారా ఆమె కడుపులోకి గాలిని ఇంజెక్ట్ చేసి, వాంతులు మరియు క్లినికల్ క్షీణతకు కారణమైంది.
ఆమె వైద్య గమనికలను సమీక్షించినప్పుడు, ప్యానెల్ ఆమె వాంతులు సంక్రమణ కారణంగా ఉందని తేల్చిచెప్పాయి, బహుశా ఎంటర్వైరస్. కడుపులో గాలి ఇంజెక్ట్ చేయబడిందని లేదా పిల్లవాడిని ఓవర్ఫెడ్ చేసినట్లు సూచించడానికి వారు ఎటువంటి ఆధారాలు కనుగొనలేదు.
బేబీ తొమ్మిది
నాసోగాస్ట్రిక్ ట్యూబ్ ద్వారా ఆమె కడుపులోకి గాలిని ఇంజెక్ట్ చేసి, ఉదరం యొక్క పునరావృత వాపు, డయాఫ్రాగ్మాటిక్ “స్ప్లింటింగ్” కు దారితీసిన తరువాత ఆడపిల్ల చనిపోయిందని కోర్టుకు చెప్పబడింది, ఇది శ్వాసలో డయాఫ్రాగమ్ యొక్క కదలికను మరియు శ్వాసకోశ అరెస్టును బలహీనపరుస్తుంది. పిల్లలు శ్వాసను ఆపివేసినప్పుడు గుర్తించగల అప్నియా అలారం ఉద్దేశపూర్వకంగా ఆపివేయబడిందని ఆరోపించారు, అంటే శిశువు పతనానికి ప్రతిస్పందన ఆలస్యం అయింది. తరువాత గాలి ఇంట్రావీనస్ గొట్టాలలోకి ప్రవేశించి, గాలి ఎంబాలిజం మరియు మరణానికి కారణమైందని ఆరోపించబడింది.
బేబీ నైన్ రెస్పిరేటరీ డిస్ట్రెస్ సిండ్రోమ్ మరియు దీర్ఘకాలిక lung పిరి స్టెనోట్రోఫోమోనాస్ మాల్టోఫిలియామల్టీడ్రగ్-రెసిస్టెంట్ బాక్టీరియం. ఆమెను చూసుకునే వైద్యులు సంక్రమణ గురించి నిఘా హెచ్చరికలకు స్పందించడంలో విఫలమయ్యారు, రోగ నిర్ధారణను గుర్తించలేదు మరియు తగిన యాంటీబయాటిక్స్తో ఆమెకు చికిత్స చేయలేదు. నిపుణులు ఎయిర్ ఎంబాలిజం లేదా గాలికి ఎటువంటి ఆధారాలు కనుగొనబడలేదు. మరిన్ని ఆధారాలు అప్నియా అలారం స్విచ్ ఆఫ్ చేయబడకపోవచ్చు. “ఇది నివారించదగిన మరణం” అని నివేదిక పేర్కొంది.
బేబీ 11
ఎండోట్రాషియల్ ట్యూబ్, విండ్ పైప్లోకి చొప్పించబడిన సౌకర్యవంతమైన ప్లాస్టిక్ ట్యూబ్, ఉద్దేశపూర్వకంగా తొలగించబడిన తర్వాత ఆడపిల్ల మొదట క్షీణించిందని కోర్టు విన్నది. శిశువు యొక్క ఇంక్యుబేటర్లోని అలారాలు ఉద్దేశపూర్వకంగా ప్రాంప్ట్ రక్షించడాన్ని నివారించడానికి ఉద్దేశపూర్వకంగా ఆపివేయబడిందని కన్సల్టెంట్ ఆరోపించాడు, ఎందుకంటే అతను గదిలోకి ప్రవేశించినప్పుడు అలారాలు వినలేదు.
ఎండోట్రాషియల్ ట్యూబ్ తొలగించబడిందని ప్యానెల్ ఎటువంటి ఆధారాలు కనుగొనలేదు. అమ్మాయి పరిస్థితి క్షీణించటానికి కారణం ఉపయోగించిన ట్యూబ్ చాలా చిన్నది. ట్యూబ్ యొక్క ప్రారంభ స్థానం “బాధాకరమైనది మరియు పేలవంగా పర్యవేక్షించబడింది” నివేదిక పేర్కొంది. పునరుజ్జీవనం, గాలి లీక్లు, మెకానికల్ వెంటిలేషన్ మరియు యూనిట్లో సాధారణంగా ఉపయోగించే పరికరాల యొక్క ప్రాథమికాలను కన్సల్టెంట్ అర్థం చేసుకోలేదని ఇది జతచేస్తుంది. ఇంక్యుబేటర్ అలారాలు ఆపివేయబడలేదని ఆధారాలు కూడా ఉన్నాయి.
బేబీ 15
బాలుడు, ఒక ట్రిపుల్, పొత్తికడుపుకు మొద్దుబారిన గాయంతో బాధపడుతున్నాడని, చర్మం యొక్క పర్పు మరియు కాలేయంపై రక్తస్రావం జరిగిందని కోర్టు మొదట్లో విన్నది. నాసోగాస్ట్రిక్ ట్యూబ్లోకి గాలి ఇంజెక్ట్ చేయబడిందని, దీనివల్ల ప్రేగులు ఉబ్బిపోతాయి. తరువాత, బాలుడి రక్తప్రవాహంలోకి ఉద్దేశపూర్వకంగా గాలిని ఇంజెక్ట్ చేయడానికి ఈ ఆరోపణ మార్చబడింది.
నిపుణుల ప్యానెల్ బాలుడు సబ్క్యాప్సులర్ లివర్ హెమటోమాతో మరణించాడని లేదా కాలేయం యొక్క బయటి పొర క్రింద రక్తస్రావం అయినట్లు, బాధాకరమైన డెలివరీ వల్ల సంభవించింది. దీని ఫలితంగా చుట్టుపక్కల పొత్తికడుపు మరియు లోతైన షాక్లోకి రక్తస్రావం జరిగింది. పిల్లవాడు చనిపోయే ముందు ఇది గుర్తించబడలేదు.
వారి ఫలితాలను సంగ్రహించేటప్పుడు, ప్యానెల్ పిల్లల మరణాలకు దోహదపడే డజనుకు పైగా సమస్యలను ఫ్లాగ్ చేసింది. వ్యాధిని నిర్ధారించడంలో వైఫల్యాలు, ఛాతీ గొట్టాలను చొప్పించడం, తక్కువ రక్తంలో చక్కెర వంటి సాధారణ నియోనాటల్ పరిస్థితుల యొక్క పేలవమైన నిర్వహణ మరియు ఇన్ఫెక్షన్ల గురించి హెచ్చరికలను విస్మరించడం వంటి ప్రాథమిక వైద్య విధానాలలో పేలవమైన నైపుణ్యాలు ఇవి.
“విచారణలో 17 కేసులలో మరణం లేదా గాయానికి కారణమయ్యే దుర్వినియోగానికి మద్దతు ఇవ్వడానికి వైద్య ఆధారాలు లేవు” అని నివేదిక ముగిసింది. “బాధిత శిశువుల మరణం లేదా గాయం సహజ కారణాలు లేదా వైద్య సంరక్షణలో లోపాల వల్ల జరిగింది.”